04.04.2022
Первым симптомом заболевания, с которым столкнулся 15-летний мурманчанин, стал
внезапный эпилептический приступ. «В школе во время перемены я перестал понимать,
что говорят одноклассники, — слышу, что ко мне обращаются, но не могу понять слова. А
уже через несколько мгновений помню, что очнулся, лежу и вокруг меня все
собрались…», —вспоминает тот день мальчик.
После такого приступа пациентам, чтобы исключить заболевания головного мозга,
обязательно выполняется магнитно-резонансная томография (МРТ), которая и была
сделана ребенку по месту жительства. Исследование показало наличие опухоли головного
мозга (около 3 см в диаметре), расположенной в речевой зоне (стык височной и теменной
долей) — именно этот участок отвечает за понимание речи, за выстраивание сложных
фраз, за распознавание и способность называть словами предметы.
Поскольку такое расположение образования встречается нечасто, а оперативное лечение
сопряжено с риском повреждения одной из основных функций мозга, больной был
направлен в Санкт-Петербург в НМИЦ им. В. А. Алмазова.
Пациент прошел тщательное обследование с целью подготовки к операции, в ходе
которого было принято решение о необходимости выведения больного из наркоза
непосредственно во время оперативного вмешательства для выявления точного
расположения речевой зоны коры относительно новообразования головного мозга.
Интраоперационное картирование речи взрослым пациентам успешно проводится во
многих хирургических центрах страны. Проведение же данной процедуры детям требует
точного алгоритма отбора.
«Наряду с некоторым физическим неудобством, ребенку будет
необходимо длительно удерживать внимание, прилагать волевые усилия для правильного
выполнения заданий. Поэтому проведение интраоперационного картирования с
пробуждением доступно детям с личностной и интеллектуальной сохранностью. Задачи
нейропсихолога — провести нейропсихологическое обследование до операции,
психологически подготовить ребенка к пробуждению в операционной, создать установку
на оптимальное проведение предстоящих речевых тестов. Во время операции —
поддерживать длительный речевой контакт с ребенком, а после вмешательства — оценить
динамику нейропсихологического статуса», — отмечает нейропсихолог Ольга Олеговна
Шмелева.
Лечащим врачом пациента, Олегом Анатольевичем Дон, была проведена беседа с
ребенком и его мамой. Нейрохирург подробно объяснил ход предстоящего
хирургического лечения, возможности и необходимость выполнения
нейрофизиологического контроля речевой зоны коры с пробуждением оперируемого, а
также все потенциальные риски операции.
Во время предоперационной беседы анестезиолог Виталий Юрьевич Новиков
рассказал, как именно будет действовать наркоз и происходить выход из него. Успокоил,
что боли точно не будет, так как во всех чувствительных зонах будет применена местная
анестезия. Кроме того, для уменьшения стресса во время операции будут введены
успокаивающие препараты (не слишком сильные, чтобы избежать их воздействия на
функции речи).
«Во время хирургического этапа оценить функции мозга можно только при помощи
нейрофункционального мониторинга — когда мы стимулируем током и тут же получаем
ответ (видим на экране импульсы). Так можно определить функциональность участка
мозга, отвечающего, например, за движение мышц ноги или руки. К сожалению, речь так
проверить невозможно. Нужно, чтобы человек был в сознании, говорил и понимал слова.
Абсолютным показанием для проведения операций в сознании является картирование
речевых зон», — комментирует оперирующий хирург, заведующий отделением
нейрохирургии для детей № 7 Центра Алмазова, ведущий научный сотрудник НИЛ
нейрохирургии детского возраста РНХИ им. проф. А. Л. Поленова д.м.н. Александр
Вонгиевич Ким.
После всех подготовительных этапов специалисты Центра Алмазова приняли решение о
возможности оперативного лечения по удалению опухоли в сознании у данного пациента.
В начале хирургического вмешательства больного погрузили в общий наркоз, выполнили
трепанацию черепа, рассекли твердую мозговую оболочку, определили при помощи УЗИ
расположение опухоли, а после этого из наркоза вывели. Участки мозга, где находится
речевая зона, разметили цифрами (выполнили картирование), затем приступили к
стимуляции каждого из них, тут же проверяя ответную реакцию.
Пока хирург стимулировал участки мозга, нейропсихолог вел постоянный диалог с
пациентом. Во время всего периода удаления опухоли специалисты внимательно следили
за тем, как говорит пациент, не путает ли он слова, проверяли способность применять
глаголы и существительные. Для оценки разных функций речи оперируемого просили
называть словами изображения на картинках, считать, называть свою фамилию и так
далее.
Когда хирург подошел близко к речевой зоне, были отмечены серьезные изменения в
речи.
«Мы поняли, что наступила амнестическая зрительная афазия — пациент продолжал
говорить и понимать, но был не в состоянии вспомнить название предметов на картинках.
Например, увидев изображение теннисной ракетки, он сказал, что это предмет для игры в
теннис… Это заставило нас немедленно остановиться и не затрагивать данный участок.
Как только это было сделано, речевая функция вернулась в норму», — рассказывает
присутствовавший на операции заведующий отделением нейрохирургии № 6 Центра
Алмазова Артем Александрович Пальцев.
В мультидисциплинарную команду врачей НМИЦ им. В. А. Алмазова вошли также
аспирант Института медицинского образования Центра Алмазова Дмитрий
Владимирович Низолин и врач-нейрофизиолог Юлия Андреевна Зуева.
Во многом благодаря слаженной командной работе операция прошла успешно. По
результатам МРТ, выполненного после вмешательства, — опухоль была удалена
полностью.
В первые сутки после операции у пациента наблюдались незначительные
транзиторные приступы, сопровождающиеся симптомами, схожими с теми, что были во
время операции (когда он не мог вспомнить названия предметов), и слабо выраженным
онемением руки. Но они быстро регрессировали. По мнению врачей, их наличие было
связано с возникшим после хирургического вмешательства сосудистым отеком и было
ожидаемо, учитывая, что манипуляции проводились внутри высокофункциональной зоны
мозга.
В настоящее время состояние мальчика оценивается как хорошее, речевые функции
полностью сохранены. В будущем ему лишь предстоит наблюдаться у невролога и
проходить контрольное обследование каждые полгода.
В мире случаев применения данной методики у детей крайне мало. Поэтому очень важно,
чтобы специалисты делились друг с другом подобным опытом. Ведь только
проанализировав каждый клинический случай хирургического вмешательства в сознании,
можно оценить и выработать оптимальные параметры применяемого наркоза, а также
этапов подготовки и выполнения такого лечения.
ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России
Нет комментариев