Сегодня трудно представить работу скорой помощи без современных реанимобилей, оснащенных высокотехнологичным оборудованием. Однако путь от простых носилок и конных повозок до мобильных реанимационных комплексов занял не одно столетие и стал историей постоянного поиска способов быстрее и эффективнее спасать жизни. В День медицинского работника, который отмечается в нашей стране 21 июня, вспоминаем, как развивался санитарный транспорт и какие технологии помогают медикам приходить на помощь в самые критические моменты.
На протяжении тысячелетий медицина была наукой созерцательной, а не оперативной. Вплоть до конца XVIII века существовала суровая аксиома: если с человеком случалась неожиданная беда — перелом, падение с высоты, внезапный сердечный приступ или что-либо в том же роде — он оказывался во власти фатума. Понятия «экстренная помощь» не существовало в принципе, и горожанин, внезапно потерявший сознание на улице, мог рассчитывать разве что на кровопускание от случайного цирюльника. Что касается раненных на поле боя солдат, то их оставляли на произвол судьбы до конца сражения. Вплоть до конца XVIII века во всех армиях мира официально запрещалось оказывать помощь раненым до окончания боя. Считалось, что это отвлекает солдат от сражения и подрывает дисциплину. Помощь начинали оказывать только после того, как дым рассеивался, что часто происходило через сутки или двое. К этому моменту большинство из них находились в состоянии терминального шока или запущенного сепсиса. При этом функции «парамедиков» часто выполняли случайные люди, а о профессиональной эвакуации не было и речи.
Несмотря на общий хаос, история помнит великие имена и организации, которые пытались навести порядок в этом «царстве смерти».
- Капсарии Древнего Рима. Римляне создавали валетудинарии — первые военные госпитали, а в легионах служили капсарии (прим. ред.: от лат. слова capsa — «ящичек», «футляр», так как небольшой ящик с медикаментами и перевязочными материалами они постоянно носили при себе) — солдаты-санитары, которые перевязывали раненых прямо в строю. Однако с падением Римской империи эти практики были утрачены на долгие столетия.
- Орден Святого Иоанна и рыцари-госпитальеры. Этот католический духовно-рыцарский орден возник в XI веке в Палестине. Рыцарями ордена была создана первая системная помощь неимущим, больным и раненым паломникам. Госпитальеры создали сеть приютов и больниц, где помощь оказывалась любому нуждающемуся независимо от веры. Это была первая в истории попытка сделать медицину доступной и круглосуточной, хотя «доставки» больного до врача все еще не существовало.
- Амбруаз Паре (ок. 1510 – 1590). Этот французский хирург и акушер, один из основоположников современной медицины и военно-полевой хирургии, а также личный врач французских королей, совершил революцию на полях сражений своей эпохи. До него раны было принято прижигать кипящим маслом или раскаленным железом. Паре доказал, что щадящая перевязка и перевязывание артерий вместо прижигания спасают больше жизней. Он был одним из первых, кто работал в гуще боя, пытаясь остановить кровотечение «здесь и сейчас».
Лишь в середине XVIII века британские и прусские военные врачи начали задумываться о создании специальных команд для сбора раненых, но эти инициативы были единичными. Лишь в конце XVIII столетия на полях сражений наполеоновских войн произошел тектонический сдвиг: медицина перестала пассивно ждать пациента и сама устремилась к нему на помощь.
«Летучий амбуланс» — первый шаг к скорой помощи живым
Символом этой революции стали «летучие амбулансы» — прообраз современной скорой помощи, который солдаты со страхом и надеждой окрестили «каретами для мертвых».
В 1792 году молодой французский военный хирург Доминик Жан Ларрей (1766 – 1842), наблюдая за маневрами конной артиллерии, обратил внимание на то, как быстро и слаженно перемещаются пушки по полю боя. Его осенило: если можно так быстро доставлять к передовой орудия, почему нельзя точно так же вывозить оттуда раненых?
Ларрей разработал проект «летучих амбулансов» (прим. ред от латинского глагола ambulare, что означает «ходить», «передвигаться»). Это были легкие двух- и четырехколесные подрессоренные повозки, запряженные быстрыми лошадьми. Внутри кареты были оборудованы выдвижными носилками и матрасами.
Революция Ларрея заключалась в трех фундаментальных правилах, которые легли в основу современной экстренной медицины, и не только военной.
- Эвакуация прямо во время боя. Повозки забирали раненых из самого пекла сражения, не дожидаясь финала.
- Помощь всем без разбора. Ларрей приказал подбирать и французских солдат, и раненых солдат противника. «Они все — наши пациенты», — говорил он.
- Первая помощь на месте. Внутри карет находились перевязочные материалы, спирт и базовые инструменты для экстренной остановки кровотечений.
Несмотря на гениальность идеи, изнутри «летучие амбулансы» мало напоминали современные стерильные реанимобили. Это был настоящий передвижной ад.
- Ампутации «на лету». Анестезии в те годы не существовало: чтобы спасти человека от гангрены, хирурги проводили ампутации прямо в карете или в ближайшем палаточном укрытии. Единственным «наркозом» был глоток рома, бренди или кусок кожи, который давали зажать в зубах. Скорость была главным критерием выживания: Ларрей мог ампутировать конечность менее чем за две минуты.
- Грязь и инфекции. О бактериях и антисептике никто не имел представления. Инструменты вытирали о грязные фартуки, бинты использовались повторно, а руки врачей были покрыты кровью десятков разных пациентов.
- Отсутствие четкой сортировки. Хотя Ларрей старался в первую очередь помогать самым тяжелым, полноценной системы триажа, то есть медицинской сортировки, еще не было.
Тем не менее, даже в таких условиях появление «летучих амбулансов» дало фантастический результат. Время от момента ранения до операции сократилось с нескольких дней до нескольких часов.
Благодаря каретам Ларрея смертность среди раненых солдат французской армии упала в разы. Наполеон Бонапарт настолько высоко ценил своего хирурга, что назвал Ларрея «самым добродетельным человеком, которого он когда-либо знал», и завещал ему крупную сумму денег.
Немного позже, во время Крымской войны (1853 – 1856) выдающийся русский хирург Николай Пирогов (1810 – 1881) довел идеи Ларрея до совершенства, внедрив то, без чего сегодня не работает ни одна спасательная служба в мире — медиц++инскую сортировку (триаж). Он разделил всех условных пациентов, пострадавших на поле боя или в результате катастрофы, стихийного бедствия и т.д. на четыре группы:
- смертельно раненные — им облегчали страдания;
- тяжелораненые, требующие немедленной операции;
- менее тяжелые;
- легкораненые.
Кроме того, именно Пирогов впервые в истории войн применил эфирный наркоз прямо на поле боя, избавив людей от болевого шока, и стал использовать прочные гипсовые повязки для пораженных конечностей вместо тотальных ампутаций.
Гражданская скорая: как один несчастный случай изменил все
Однако на гражданскую жизнь весь этот опыт военных медиков был перенесен далеко не сразу. Потребовалась страшная трагедия в самом сердце Европы, чтобы городские власти, наконец, поняли: спасательная служба нужна не только на войне.
8 декабря 1881 года в Вене давали популярную оперу «Сказки Гофмана». Зал нового, роскошного Рингтеатра был забит до отказа — внутри находилось почти две тысячи зрителей. За несколько минут до начала спектакля из-за неисправности газового освещения за кулисами вспыхнул пожар.
Огонь мгновенно перекинулся на сцену, а затем хлынул в зрительный зал. Из-за грубых ошибок охраны — двери открывались внутрь, а запасные выходы были заперты — началась страшная давка. В тот вечер погибло, по разным оценкам, от 400 до 850 человек, сгоревших, задохнувшихся от дыма и попросту задавленных обезумевшей толпой.
Самым ужасным было то, что происходило на площади перед горящим театром. Пострадавших выносили на мостовую, но им некому было помогать. Городские врачи, практиковавшие в своих кабинетах, не имели оборудования для работы на улице. Пожарные тушили огонь, но не умели реанимировать людей. В итоге пострадавшие часами лежали на холодных камнях, умирая от ожогов и удушья на глазах у беспомощной толпы.
Среди свидетелей этого кошмара был выдающийся австрийский военный врач граф Яромир Мунди (1822 – 1894). Потрясенный полной беспомощностью городской медицины перед лицом катастрофы, он на следующий же день заявил, что городу нужна медицинская служба, которая будет мчаться к месту трагедии так же быстро, как мчатся туда пожарные.
Уже через сутки после пожара Мунди вместе с коллегами-медиками создал Венское добровольное спасательное общество. Это была первая в мире профессиональная гражданская служба скорой помощи.
Венский опыт оказался настолько успешным, что в течение следующих десяти лет аналогичные «спасательные общества» по образу и подобию службы Мунди открылись в Берлине, Лондоне, Санкт-Петербурге, Нью-Йорке и Москве.
Рождение реанимобиля
Конец XIX и начало XX века прошли под знаком индустриальной революции, которая подарила медицине спасения скорость, о которой Ларрей, Пирогов и Мунди не могли даже мечтать. На смену конным экипажам пришли бензиновый и электрический двигатели, превратив «карету скорой помощи» в полноценный госпиталь на колесах.
Первый в мире механизированный автомобиль «скорой помощи» появился в 1899 году в Чикаго. Это был тяжелый электрический омнибус, подаренный городскому госпиталю местным бизнесменом. Машина весила почти полторы тонны, передвигалась на литых резиновых шинах и развивала невиданную для того времени скорость — целых 26 км/ч. Но главным было ее медицинское наполнение. Внутри чикагского электромобиля находились:
- баллоны с сжатым кислородом для реанимации задыхающихся больных;
- наборы металлических и деревянных шин для жесткой фиксации конечностей при тяжелых травмах;
- выдвижные носилки, крепившиеся к потолку на специальных пружинах, чтобы минимизировать тряску;
- аптечка с морфием для немедленного купирования болевого шока.
В Российской империи экстренная помощь создавалась по передовым европейским стандартам, но со своей уникальной спецификой. Официальным днем рождения отечественной скорой помощи считается 28 апреля 1898 года. В этот день в Москве при Сущевском и Сретенском полицейских участках открылись две первые станции скорой помощи.
Санитарные конные кареты для скорой помощи покупались на частные пожертвования и были оборудованы по последнему слову техники того времени. Однако существовало жесткое правило: «скорая» выезжала исключительно на несчастные случаи в общественных местах, в том числе к тем, кто получил травмы на фабриках. К пьяным или к тем, кто занемог дома, карета не ехала — для этого существовали частные врачи.
В 1899 году скорая помощь открылась и в Санкт-Петербурге по инициативе профессора Императорской Военно-медицинской академии Николая Александровича Вельяминова (1855 – 1920). Здесь систему экстренной помощи подняли на новый уровень: в городе открыли 5 станций, внедрили дежурство дипломированных врачей, а не просто санитаров, и связали станции телефонной сетью. Если на улице происходила трагедия, свидетель бежал к ближайшему телефону, диспетчер принимал вызов, и уже через 2 минуты карета выезжала на место.
Однако, несмотря на автомобилизацию, вплоть до Первой мировой войны главная концепция скорой помощи оставалась прежней — «бери и неси». То есть главная задача скоропомощной бригады сводилась к тому, чтобы как можно скорее довезти пациента до больницы.
Первыми подвергли эту концепцию сомнению в 1920-е гг. в Германии. Здесь санитарные службы постепенно переходили от конных повозок к моторизованным автомобилям, которыми чаще всего управляли организации Красного Креста и местные пожарные бригады. Однако такие машины еще не были полноценными реанимобилями. Их оснащение включало носилки, шины для фиксации переломов, бинты, марлю, жгуты и перевязочные материалы. Для обработки ран использовались антисептики и простейшие санитарные принадлежности, а в некоторых машинах имелись ранние кислородные ингаляторы или механические устройства для поддержки дыхания. Именно в этот период в Германии появились и первые стандартизированные автомобильные аптечки первой помощи, ставшие прообразом современных наборов экстренной помощи.
Именно такие немецкие спецмашины стали предками современных реанимобилей.
Золотой час и правило «не двигай»
Однако окончательно философия скорой помощи изменилась только в 1960-е. До этого момента врачи не переставали спорить, что же все-таки эффективнее: быстро везти пациента в больницу или оказывать помощь на месте. Американский военный хирург Р. Адамс Коули (1917 –1991) прекратил эти споры одной фразой, которая стала главным законом реаниматологии: «Между моментом травмы и операционным столом есть только один час. Если вы тяжело ранены, у вас есть менее 60 минут, чтобы выжить».
Так родилась концепция «Золотого часа». Коули доказал: если восстановить функции дыхания и кровообращения у критического пациента в течение первых 60 минут, его шансы выжить превышают 90%. Каждая минута промедления после этого рубежа снижает вероятность спасения в геометрической прогрессии. С этого момента работа скорой помощи превратилась в экстремальный, строго просчитанный бег наперегонки со временем. Именно тогда появилось и известное правило: не двигать пострадавшего после ДТП или падения до приезда медиков. Причина проста — при травме позвоночника неосторожное перемещение может привести к повреждению спинного мозга и параличу. Однако есть исключения: человека необходимо срочно эвакуировать, если ему угрожает непосредственная опасность (пожар, обрушение, движение транспорта) или если он без сознания и рискует задохнуться. Главное правило спасения — сначала сохранить жизнь, даже если ради этого приходится идти на риск осложнения травм.
Как оказывается экстренная помощь в других странах?
Мировая служба скорой помощи устроена совершенно по-разному. Например, в США в бригадах работают парамедики, которые лишь стабилизируют пациента по дороге в госпиталь. Напротив, в Германии и Франции на вызов выезжает врач, готовый проводить сложные манипуляции прямо на месте. В Италии основу экстренной службы составляют специально обученные волонтеры, которые работают абсолютно бесплатно. При этом вся система медицинской помощи строго разделена по цветам в зависимости от тяжести состояния пациента. В Японии скорая бесплатна и управляется пожарными, но парамедики жестко ограничены в правах на лечение, из-за чего машины часто подолгу кружат по улицам, пока диспетчеры умоляют перегруженные больницы принять пациента. В Китае за машину скорой и километраж придется заплатить наличными или через приложение прямо во время поездки. А в Израиле, чтобы окончательно победить дорожный трафик, создали уникальную систему «амбуциклов» — юрких мотоциклов с реанимационным оборудованием, на которых врачи-добровольцы добираются до больного в крупных городах за рекордные две-три минуты.
Что впереди? Беспилотники, искусственный интеллект и дроны с дефибриллятором
Будущее экстренной медицины строится на концепции «нулевой минуты» — когда помощь начинает оказываться еще до того, как диспетчер нажмет кнопку вызова бригады. Довести до совершенства вечную триаду скорой помощи — сделать ее быстрее, доступнее и дешевле — призваны высокие технологии. Среди ключевых трендов:
- дроны-спасатели, способные за считанные минуты доставить автоматический дефибриллятор в любую точку еще до приезда медиков. При этом отсутствие врача рядом больше не проблема: современные портативные аппараты (AED) созданы специально для обычных людей. Они полностью безопасны, сами анализируют ритм сердца — прибор просто не даст разряд, если он не нужен, и пошагово ведут спасателя с помощью простых голосовых подсказок;
- искусственный интеллект, способный заранее выявлять риск инфаркта или остановки сердца;
- умные носимые устройства, автоматически передающие сигнал SOS и данные о пациенте в экстренные службы.
Главный вызов будущего — не изобрести технологию, а масштабировать ее. Перед создателями систем здравоохранения стоит сложнейшая задача: как сделать так, чтобы доступ к высоким технологиям имели не только жители мегаполисов, и чтобы создание подобной системы не обрушило бюджет страны? Решение этого уравнения и определит, какой будет скорая помощь в ближайшие десятилетия.
Автор текста Анастасия Будаева
Изображение на обложке: Новосильцев Артур/Агентство «Москва»
