«Мы не мутанты. Но у каждого в геноме присутствуют изменения — мутации, которые могут стать причиной орфанных заболеваний у наших детей», — поясняет член-корреспондент РАН Дмитрий ТРОФИМОВ, отвечая на мой вопрос, почему в дом одних родителей с новорожденным приходит радость, а другие семьи оказываются под прессом беспомощности и отчаяния из-за откуда ни возьмись обнаруженного генетического заболевания ребенка? Чья в этом вина?
Обратилась я к Дмитрию Юрьевичу, что называется, по адресу. Последние 15 лет он — один из ведущих сотрудников Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова. Вот уже три года возглавляет Институт репродуктивной генетики центра, а до этого — предтечу института, отдел клинической и молекулярной генетики. Центр Кулакова, раскинувшийся в столице, на ул. Академика Опарина, 4, — просто микрорайон с тысячами обитателей. Пока искала нужный корпус, насмотрелась на них, выходящих из машин с красным крестом, будущих мам и сопровождающих их медиков; долго шагала вслед осанистому мужчине, чуть ли не на плече тащившему огромный букет роз; уступила дорогу группе товарищей, шествовавших к месту выписки пациентов, как на майскую демонстрацию, с гроздьями шаров, надувными зверюшками и транспарантами-поздравлениями. Мир велик. Тревога, надежда и счастье рядом ходят…
— Нет ни вины родителей, ни ущербности в них. Генетические отклонения — побочное проявление одного из базовых механизмов биологии — изменчивости, которая, в свою очередь, делает возможным существование эволюции, — разъясняет Дмитрий Юрьевич. — Детей, рождающихся с генетическими заболеваниями, в обычной популяции около 1%. Больше там, где в силу обстоятельств люди долго жили изолированно, заключая близкородственные браки. Такие случаи в России нечасто, но встречаются, например, на Кавказе. Сегодня орфанных заболеваний (затрагивающих малую часть популяции, вспоминаю я) описано больше 3000. Причина — небольшой сбой, изменение в генах. Каждое из таких заболеваний очень редкое, но суммарно количество больных получается значительным.
— Каждый сотый в вашем центре?
— У нас процент даже выше. Тут выборка, обогащенная проблемными детьми. В Центр Кулакова со всей страны поступают младенцы с разными патологиями — при обнаружении у их матерей в период беременности признаков наследственной патологии плода женщинам предоставляют возможность приехать в Москву и рожать здесь.
— А что это дает науке? Мир давно выступает против близкородственных браков. Генетика объяснила этот запрет?
— Генетика выяснила, что риск рождения больного ребенка у здоровых родителей касается не только родственников, — просто для них такая опасность гораздо выше. В данном случае речь идет не о самих генетических заболеваниях, а о носительстве дефектов одной из двух копий связанных с ними генов (у каждого из нас гены представлены в двух копиях). У человека, как известно, около 25 тысяч генов. Среди них тех, что влияют на здоровье, мы знаем около 5 тысяч, из которых около 1,5-2 тысяч связаны с тяжелыми генетическими заболеваниями. Дефекты (мутации) бывают в каждом из них. По статистике, если говорить о моногенном заболевании отдельно, дети с такими заболеваниями рождаются редко, например, 1 на 6 тысяч здоровых, 1 на 15 тысяч, а то и 1 на 100 тысяч.
— Ну не так-то и много.
— Да, согласно «Википедии», орфанные заболевания затрагивают малую часть популяции, — голос Трофимова становится жестче. — Но беда проявления орфанных заболеваний может нависнуть над каждой семьей, планирующей родить ребенка. Судите сами: у людей в геноме две копии каждого гена. Одна получена от папы, вторая — от мамы. Если в одной есть «сбой» — мутация, то, к счастью, в большинстве случаев вторая копия гена, доставшаяся от другого родителя, нормальная, и обычно заболевания нет. Тем не менее, несмотря на низкую вероятность того, что встретятся два человека с мутациями в одинаковых генах, такое бывает. В этом случае ребенок может получить от родителей обе копии гена с мутациями, что приводит к болезни. Порой она проявляется не сразу, и дите начинает жизнь, как большинство младенцев, горласто и активно. Но проходят месяцы, и болезнь дает о себе знать. И врачи не в силах помочь, потому что либо время упущено, либо просто не знают, как. Насколько часто в популяции можно встретить людей, в геноме которых есть мутации, связанные с редкими орфанными заболеваниями? Давайте смотреть. Взять, например, фенилкетонурию, она у нас встречается у одного из 6,5 тысячи детей. Вроде нечасто. Но математики вам скажут, что это значит, что поломка в одной из двух копий гена, связанного с фенилкетонурией, есть у 1 из 40 человек. Иными словами, ребенок с такой особенностью есть в каждом классе. Он здоров и не ведает, что носит в себе потенциальную причину беды, а главное, может именно ею поделиться с самым дорогим для него человеком — его будущим ребенком.
— А если в соседнем классе будет прекрасная девица также из группы «1 на 40»?
— Если они друг другу сильно понравятся, результатом с вероятностью 25% может стать новорожденный с фенилкетонурией. Так что «редкое событие» — 1 больной младенец на 6,5 тысячи новорожденных — на самом деле рядом с каждым из нас. Да и вспомните, что таких орфанных заболеваний известно уже порядка 3000.
— Аж мурашки по коже. С таким знанием можно навсегда испугаться заводить детей.
— Не согласен. Знание и есть наше спасение от нежданной беды. Да, за последние лет десять новые технологии помогли ученым выяснить, что в среднем каждый из нас является носителем 1-2 генов с дефектной копией. Таким образом, надо осознать, что каждый человек — носитель генов с патогенными мутациями. Но это не страшно, так как природа обеспечила нас двумя копиями генов, потому что ей приходится, с одной стороны, поддерживать разнообразие, постоянно внося изменения в геном, и человеческий род, как все в природе, выживает, эволюционно совершенствуясь, а с другой — иметь «страховку» на случай неудачных изменений. Если бы наши гены были представлены только одной копией, то многие изменения были бы летальны для человеческого организма, а значит, неэффективны для эволюции. Тем не менее понимание этого процесса пока не утвердилось широко в обществе. Термин «мутация» всех пугает. Знания о генетике принимаются обществом медленно, а сама генетика развивается очень быстро: если первый геном человека расшифровывали десятилетия коллективы множества институтов, вложив в это дело несколько миллиардов долларов, то сейчас проанализировать экзом — ту часть генома, которая кодирует белки, — стоит не дороже айфона, а по времени занимает несколько дней. При этом, обращаю внимание, такой анализ достаточно сделать раз в жизни, и он позволяет получить основную информацию о генетике человека и ее особенностях, связанных с медициной. Но люди пока предпочитают регулярно, следуя моде, выкладывать деньги за новые гаджеты и жалеют потратиться на анализ своих генов.
— Советуете по окончании школы сделать анализ генома и, задумав родить ребенка, заранее сопоставить свои данные с аналогичным материалом потенциального отца первенца?
— Почему после школы? Сделайте анализ, когда вам или вашим родителям будет удобно. Хоть сразу после рождения.
— А что вы скажете про государственную программу расширенного скрининга новорожденных на наследственные и врожденные заболевания, что стартует в России в следующем году?
— Программа — безусловно, хорошее и необходимое дело, и ее обязательно нужно осуществить. В настоящее время неонатальный скрининг в зависимости от региона делается на 5 или 11 наследственных заболеваний. Сейчас благодаря использованию метода масс-спектрометрии планируется расширить список заболеваний до 36, и это важный и значительный шаг вперед. Но если смотреть в будущее, то полногеномный анализ позволит выявлять более 2000 заболеваний. Кроме того, неонатальный скрининг — констатация уже свершившегося факта (хотя еще раз подчеркну, дело крайне важное, особенно для наследственных заболеваний, которые требуют лечения с первых дней жизни). Но можно ставить и следующую цель: с максимально высокой вероятностью предоставить семье шанс родить здорового ребенка. И мы работаем над возможностью превентивных мер. Сегодня наука, сопоставив генетические данные супругов, на 80-90% может спрогнозировать перспективу появления на свет у конкретной пары наследника без наследственной патологии.
— Почему не на 100? Вы же говорите, экзом вне моды, стабилен по составу, прогноз в таком случае должен быть точным. Я бы предпочла формулировку «гарантии рождения здорового ребенка».
— Увы, будем реалистами, даже если мы будем проводить полный генетический анализ родителей на носительство мутаций для всех генетических заболеваний, то, к сожалению, не исключено возникновение новых сбоев (de-novo). При зарождении новой жизни, когда делятся клетки, происходит копирование ДНК, и с некоторой частотой случаются ошибки. Как мы уже обсуждали, изменчивость — это фундаментальный принцип биологии, основа эволюции. Вся эволюция происходит на ошибках копирования. Такие ошибки редки, но исключить их нельзя, а вот можно и, я бы сказал, нужно исключить мутации, наследуемые от родителей.
— А часто будущие родители к вам обращаются?
— Пока редко. Дело в том, что народ в подавляющем большинстве о проблемах, порождаемых дефектами копий генов, знать не знает. Гетерозиготное носительство — ситуация, когда одна из двух копий гена содержит мутацию, но благодаря наличию второй нормальной копии болезнь отсутствует. Они сами здоровы, их предки здоровы, все ведут здоровый образ жизни — откуда взяться беде? Но скрининг на носительство важен обществу. Пока его проводят единицы, потому что не слышали, да и не хотят признавать, что таят в себе дефектную копию гена — причину возможного заболевания. Проект «ЭКЗАМЕН», что мы ведем благодаря поддержке Минздрава РФ, позволил обследовать почти 9 тысяч новорожденных, и среди них лишь около 10% совсем не содержат ни одной дефектной копии тех генов, что мы анализируем. И это речь о нормальных, здоровых детях. Мы уверены, что основы генетических знаний следует доносить до каждого человека, который может быть родителем. В будущем, надеюсь, подобные анализы будут брать прямо в первые часы после появления человека на свет. А пока к нам за преконцепционной генетической диагностикой приходят в основном те, у кого в семье есть печальный анамнез, — с больным ребенком.
— А тем парам, что задумались о будущем ребенке, сделали анализ своих генов, но им не повезло, что делать?
— Перед ними четыре дороги. Сразу скажу, что не оцениваю, какая из них ведет к счастью. Каждая супружеская пара в зависимости от своих обстоятельств, мировоззрения, вероисповедания и иных аспектов выберет свой путь.
Первый — проигнорировать полученную информацию и положиться на волю судьбы. Как, собственно, сейчас происходит в жизни и происходило раньше.
Второй путь — испугаться и найти другого, «подходящего», партнера для рождения ребенка.
Третий и четвертый пути проложены современными технологиями. Третий — войти в программу ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение, синоним — оплодотворение в пробирке) с преимплантационной генетической диагностикой. Получить несколько эмбрионов, у которых на 5-6 день взять на анализ несколько клеточек из той части эмбриона, что станет будущей плацентой, чтобы не повредить сам плод. Провести генетический анализ, и тот эмбрион, что без отклонений, перенести в полость матки будущей матери для вынашивания.
— Господи, сложно как, да еще похоже на евгенику… И никакой романтики.
— Да тут с романтикой негусто, зато с прогнозом надежно. И подчеркну: мы не занимаемся евгеникой, то есть селекцией человека с целью улучшения его качеств. Мы с помощью современных технологий помогаем паре супругов родить здорового ребенка.
— А четвертый путь?
— На самых ранних сроках беременности сделать инвазивную пренатальную генетическую диагностику и на основании полученных результатов принимать решение о пролонгировании беременности.
— Но в мире все чаще выступают против прерывания беременности.
— Есть много мнений. Православная Церковь занимает категоричную позицию «против», государство тоже близко к такой оценке. Но плюсы и минусы есть и в том, и в другом случае. Взвешивать их должны сами будущие родители, осознанно принимая решение в каждой конкретной ситуации.
— А как в странах с развитой медициной к этой проблеме относятся?
— Тоже по-разному. ЭКО инновационно, современно, технологично и выглядит более перспективным. Но не стоит забывать: человечество так устроено, что подавляющее количество беременностей наступает спонтанно, «романтично», как вы заметили. И банальная рекомендация — перед зачатием провести диагностику — в реальной жизни почти не работает. Чаще приходят по факту предчувствия беды. Только молодежь, которая много читает и получает образование в медуниверситетах, интересуется. К сожалению, пока на общем фоне только единицы супружеских пар беспокоятся о снижении вероятности рождения больного ребенка.
— А если все вдруг поумнеют и обратятся к вам? Хватит оснащения и специалистов, чтобы им помочь?
— Центр хорошо оснащен и обеспечен профессиональными кадрами. Как я упоминал ранее, в нашем центре с 2021 года всем новорожденным, мамы которых подписали добровольное информированное согласие на это исследование, проводится анализ более 20 тысяч генов. Но из них на уровне компьютерной диагностики — биоинформатики — анализируются порядка 2,5 тысячи, которые связаны с почти 3 тысячами орфанных заболеваний. Полный список генов и более подробная информация о проекте есть на нашем сайте.
Елизавета Понарина
Фото Николая Степаненкова и Ольги Прудниковой
Нет комментариев