Новые подходы к лечению осложнений инфаркта разрабатывают в Томске.
Многие годы сердечно-сосудистые заболевания удерживают печальное первенство в списке причин смертности. Медицина, конечно, не стоит на месте: за последние 50 лет удалось добиться снижения госпитальной летальности при инфаркте миокарда с 40% до 5-9%. Однако такое тяжелое осложнение ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, как кардиогенный шок в отсутствие специализированной медицинской помощи, в 90% случаев по-прежнему приводит к смерти пациента.
Возможности традиционной терапии данного состояния достигли своего предела. Изменить картину смогут только фундаментальные исследования. В прошлом году в НИИ кардиологии Томского научно-исследовательского медицинского центра была открыта новая молодежная лаборатория инфаркт-ассоциированного шока, задача которой - поиск путей эффективного воздействия на течение и исходы этого грозного осложнения.
Корреспондент «Поиска» побеседовал с заместителем директора по научной и лечебной работе НИИ кардиологии ТНИМЦ доктором медицинских наук Вячеславом РЯБОВЫМ.
– Вячеслав Валерьевич, в последние годы у медиков принят новый рабочий диагноз «острый коронарный синдром (ОКС)».
– Да, совершенно верно, так называется группа клинических признаков, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Инфаркт миокарда - социально и экономически значимый диагноз, входящий в число пяти самых затратных диагнозов по стоимости стационарного лечения.
При этом экономический ущерб от инфаркта миокарда только на четверть состоит из прямых расходов на лечение больного в стационаре, остальная часть убытков связана с расходами на реабилитацию и диспансерное наблюдение, инвалидизацию, потерю трудоспособности.
В России ежегодно фиксируются более 500 тысяч случаев ОКС с подъемом сегмента ST и еще столько же случаев ОКС без подъема сегмента ST. ОКС угрожает жизни пациента, но, в принципе, такое состояние может и не закончиться инфарктом, если как можно раньше оказать высокотехнологичную помощь. Иногда развитие болезни удается приостановить, и дело ограничивается предынфарктным состоянием.
С того момента, как стало ясно, что в основе ОКС лежат атеротромбоз и закупорка коронарной артерии, мы опираемся на фундаментальные исследования в разработке новых медицинских технологий для диагностики и лечения этой группы пациентов.
В НИИ кардиологии внедрены в работу все высокотехнологичные методы диагностики и лечения больных ОКС, выполняются чрескожные вмешательства и операции аортокоронарного шунтирования. Госпитальный регистр показывает, что доля пациентов с ОКС, которым выполнена экстренная инвазивная реваскуляризация, составляет 70%, что соответствует мировым показателям. К сожалению, наш технооптимизм, возникший после появления этих технологий, до конца не оправдался.
Сегодня в работу отделения неотложной кардиологии нашего института внедрены временные алгоритмы, которые включаются в случае подозрения на ОКС, однако до нулевых показателей смертности дойти не удалось. И возникают вопросы: что еще мы можем улучшить и где кроются резервы терапии?
Видимо, фенотипирования инфаркта миокарда по подъему сегмента ST недостаточно, надо анализировать данные о течении болезни в зависимости от другого биомаркера, например, наличия или отсутствия окклюзии (нарушения проходимости) инфаркт-связанной коронарной артерии. Думаю, следующим этапом будет разработка новых шкал стратификации риска и алгоритмов медицинской помощи для этой категории больных.
– Насколько я знаю, в этих исследованиях вы продолжаете традиции основателей института. Томские ученые внедряли высокотехнологичные подходы в лечении острого инфаркта миокарда с конца 1970-х годов.
– Нельзя, конечно, не вспомнить наших предшественников, прежде всего директора-организатора НИИ кардиологии академика Ростислава Сергеевича Карпова, первого руководителя отделения неотложной кардиологии Ярослава Степановича Васильцева и, наконец, моего непосредственного учителя профессора Валентина Алексеевича Маркова.
Именно они в 1980-х годах стали пионерами в области применения тромболитиков у пациентов с инфарктом миокарда (здесь, кстати, нашей стране благодаря академику Евгению Чазову принадлежит первенство), в конце 1990-х-2000-х годов проводили стентирование и ангиопластику, и в 2011-м на базе НИИ кардиологии был открыт Региональный сосудистый центр. В прошлом году эта цепочка продолжилась созданием междисциплинарной молодежной лаборатории инфаркт-ассоциированного шока.
– Как я понимаю, кардиогенный шок - одно из фатальных осложнений, к которому примерно в 20% случаев приводит инфаркт миокарда.
– Кардиогенный шок напоминает цитокиновый шторм, хорошо нам известный после пандемии коронавируса. В основе лежит системное воспаление, и, возможно, это тот краеугольный камень, на который необходимо найти эффективные методы воздействия, чтобы снизить летальность от инфаркта миокарда.
Мы сумели вырастить в отделении неотложной кардиологии команду молодых исследователей, способных сформировать новое отношение к этой теме в нашем институте. Так возникла молодежная лаборатория во главе с кандидатом медицинских наук Марией Керчевой.
Это мультидисциплинарная команда кардиологов, реаниматологов, врачей-исследователей, владеющих современными технологиями оценки иммунологических механизмов. Вместе они ищут новые решения.
Кардиогенный шок - своеобразное тяжелое состояние, и за последние 30 лет в мировой практике не наблюдалось рандомизированных клинических исследований, где бы с позиций доказательной медицины демонстрировались эффективные методы его лечения.
Например, одно из недавних исследований - применение устройств механической поддержки кровообращения. Теоретически такой подход звучал многообещающе: настоящий насос (сердце) выходит из строя, и мы временно заменяем его на искусственный.
К сожалению, в реальных условиях такой механистический путь успеха не дал. Сейчас наша молодежная лаборатория создает регистр больных с кардиогенным шоком. Соответственно, получает большие данные и начинает их анализировать, выявлять благоприятные и неблагоприятные клинико-инструментальные и клинико-лабораторные ассоциации, проводя фенотипирование пациентов с учетом механизмов патогенеза развития кардиогенного шока.
Все полученные данные станут основой персонализированного подхода к лечению данной категории больных. Параллельно в лаборатории исследуют технологии лечения системных воспалительных реакций.
В частности, экстракорпоральные методы лечения с помощью гемосорбционных колонок. Ребята договорились с отечественным производителем компанией «Эфферон» и уже выходят на финишную прямую: готов протокол для клинических испытаний таких колонок.
Если они пройдут успешно, то это послужит примером импортозамещения в действии. Наши молодые исследователи легки на подъем и не боятся новых подходов - работы с большими данными или сотрудничества с ключевым индустриальным партнером.
Стоит отметить, что в последние годы в Томском НИМЦ были созданы 9 молодежных лабораторий, из них три - в НИИ кардиологии.
Беседовала Ольга Колесова
Фото предоставлено В.Рябовым
