Нужды пациентов определяют развитие кардиологии.
Задумывались ли вы, читатель, о составляющих расходов на здравоохранение? Исследования давно доказали, что вклад в профилактику болезней составляет всего 10% затрат на медицину, а дает при этом 70% результата по сохранению качества и продолжительности жизни населения. Но как грамотно осуществить такой вклад и, если не вообще предотвратить возникновение печально лидирующих по числу смертей в России и мире сердечно-сосудистых заболеваний, то хотя бы выявить группы риска и своевременно им помочь? Над этим работают в Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научно-исследовательского медицинского центра Российской академии наук (НИИ кардиологии ТНИМЦ).
– Мы стоим на пороге переосмысления подходов к медицине, - считает заместитель директора по науке НИИ кардиологии ТНИМЦ доктор медицинских наук Алла Бощенко. - Во-первых, в научно-исследовательской деятельности четко обозначился технологический вектор. Надо понимать, что из разработанного останется в практическом здравоохранении и принесет благо пациентам. И когда именно. Во-вторых, хорошо просматривается нацеленность на здоровьесбережение. Как уже сказано, наибольшую отдачу дают технологии профилактики. Далее примерно 30% результата по улучшению качества и продолжительности жизни населения и примерно столько же затрат приходятся на нашу специализированную медицинскую помощь, включающую медикаментозное лечение и проведение чрескожных коронарных вмешательств. Наконец, наиболее затратная статья - высокотехнологичная медицина: сложные операции, имплантация кардиостимуляторов, трансплантация сердца. И здесь огромные затраченные средства обеспечивают оставшиеся 10% вклада в здоровье населения. Таким образом, формируется обратная зависимость, при которой наибольший результат дают наименее финансово нагруженные подходы. Поэтому сегодня наша задача очевидна: в первую очередь сосредоточиться на технологиях профилактики и ранней диагностики заболеваний и понять, что в дополнение к уже имеющимся мерам мы можем сделать и для каких целевых групп.
Найти симптомы
Кардиологические проблемы чаще проявляются только при физических или эмоциональных нагрузках, поэтому многие технологии ранней диагностики сердечно-сосудистых заболеваний основаны на провокации симптомов с помощью стресс-тестов. Всем известный тест на велотренажере, когда человеку дают физическую нагрузку, а врачи смотрят, как сокращается сердце, у современных пациентов работает не очень хорошо.
Люди стали больше обращать внимание на здоровье и обращаться к врачу на ранних стадиях заболевания, когда его признаки не очень заметны при стандартном тесте. Увеличилось количество пациентов с диабетом и ожирением, а эти заболевания маскируют симптомы сердечных недугов. Поэтому для контроля состояния сердца во время нагрузки сейчас применяют современные ультразвуковые и томографические методы.
В области стресс-эхокардиографии на базе отделения ишемической болезни сердца работает команда профессора А.Бощенко. Во время нагрузочных тестов контроль за состоянием сердца проводится с помощью эхокардиографии, при этом, в отличие от стандартного протокола, оценивается не только сократимость сердца, но и кровоток по его артериям, фаза диастолы сердца, изменения давления в полостях сердца и коронарный резерв. Нередко применяется воздействие не одним, а последовательно двумя стресс-агентами. Такой подход позволяет существенно повысить чувствительность стандартного теста.
В качестве альтернативного метода ранней диагностики ишемической болезни сердца в лаборатории радионуклидных методов исследования, возглавляемой Светланой Сазоновой, во время стресс-тестов исследуют перфузию миокарда методом однофотонной компьютерной томографии. Специалисты НИИ кардиологии модифицировали стандартный протокол обследования и теперь не только смотрят, есть ли дефект перфузии, но и считают, как увеличивается при нагрузке коронарный кровоток, и рассчитывают миокардиальный резерв.
– Это массовая история: в России впервые диагностируется порядка 600-700 тысяч случаев ишемической болезни сердца ежегодно, - комментирует А.Бощенко. - Наши методы доказали свою эффективность, результаты исследований опубликованы в самых рейтинговых журналах. В настоящее время идет внедрение новых подходов в клинические рекомендации, чтобы их можно было использовать в рутинной практике здравоохранения.
Еще один серьезный вызов в диагностике: есть группа пациентов, имеющих хроническое низкоинтенсивное воспаление, не связанное или связанное с инфекционными агентами. Оно играет существенную роль в возникновении и прогрессировании серьезных заболеваний - не только кардиологических, но и онкологических, и нейродегенеративных. В такой группе мы снижаем уровень холестерина и давление, воздействуем на другие известные факторы риска развития сосудистых катастроф, а у человека все равно развивается инфаркт миокарда или инсульт из-за высокого резидуального (остаточного) воспалительного риска.
Как это выявить? Лучевые технологии позволяют оценить состав жира около сердца, коронарных артерий, оценить структуру атеросклеротической бляшки. Состав этот отражает происходящие в организме воспалительные и метаболические процессы. Направление называется радиомикой и предполагает количественную оценку плотности тканей. Модная сегодня научная тенденция: больной идет на рутинную процедуру - оценку коронарного кальция, которая входит в стандарт оказания медицинской помощи, - и параллельно проводится радиомический анализ текстурных характеристик сердца. Сейчас ведем исследования, прорабатывая критерии оценки высокого риска. Этим занимается отделение рентгеновских и томографических методов диагностики под руководством Константина Завадовского. Параллельно проводятся эксперименты на животных: кардиологи смотрят, какие препараты могут снижать воспаление в миокарде.
Константин Завадовский, д.м.н., заведующий отделом лучевой диагностики НИИ кардиологии ТНИМЦ. Анализ данных мультиспиральной компьютерной ангиографии и динамической ОФЭКТ. Фото предоставлено НИИ кардиологии ТНИМЦ
Спасти от осложнений
Однако профилактикой от всех проблем не защитишься: пациенты с острым инфарктом миокарда продолжают поступать в клиники. Как им лучше помочь, решает исследовательская команда члена-корреспондента РАН Вячеслава Рябова. Наибольшее число смертей в случае инфаркта связано с кардиогенным шоком, который развивается из-за гибели большого объема сердечной мышцы. По мнению специалистов, это самая тяжелая группа пациентов - риск летального исхода при развернутой картине достигает 90%. Исследования показали, что технологии вспомогательного кровообращения позволяют спасти жизнь даже таким тяжелым пациентам.
– Сейчас наши ученые из молодежной лаборатории под руководством Марии Керчевой, углубившись на молекулярный уровень, фактически персонализируют лечение шока. Инфаркт миокарда способствует тому, что миокард начинает отвечать на повреждение воспалением. А влияя и на ишемию, и на повреждение, и на воспаление, можно попробовать еще улучшить прогноз пациента. Для этого молодые врачи используют сорбционные колонки, произведенные российской компанией «Эфферон». Пока это экспериментальные работы, но за ними большое будущее, - считает Алла Александровна.
Актуальность технологического запроса, связанного с импортозамещением медицинских изделий, в комментариях не нуждается. В НИИ кардиологии такие работы ведут несколько групп: аритмологи под руководством Романа Баталова и Екатерины Ситковой занимаются материалами и составляющими для имплантируемых устройств, а лаборатория медицины критических состояний Николая Каменщикова исследует применение оксида азота, углекислого газа, ксенона для защиты органов и профилактики и лечения послеоперационных осложнений в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. И об этих исследованиях, проводимых совместно с Сеченовским университетом и Российским федеральным ядерным центром - Всероссийским научно-исследовательским институтом экспериментальной физики (РФЯЦ - ВНИИЭФ, Саров) Росатома, стоит сказать особо. Госпитальные пневмонии стали настоящим бичом кардиологических отделений. Они вызваны штаммами, многие из которых являются панрезистентными (то есть устойчивыми ко всем существующим антибиотикам).
Недавнее исследование специалистов НИИ кардиологии показало: если наряду со стандартной терапией использовать лечение оксидом азота, пневмонию можно вылечить значительно быстрее, поскольку этот медицинский газ повреждает стенку бактерий и вирусов, окружающие биопленки и облегчает доступ к ним лекарственным препаратам. Сейчас ученые сделали следующий шаг - предложили использовать оксид азота для профилактики пневмоний. Если пациенту сразу после перевода из палаты интенсивной терапии в отделение в течение 5 дней проводить ингаляции оксида азота, вероятность развития воспаления легких снижается почти в три раза.
– Это действительно успех - технология высокой степени готовности. Специалисты РФЯЦ - ВНИИЭФ создают приборы для подачи оксида азота, наши специалисты разработали медицинские принадлежности для его доставки и вместе с Сеченовским университетом апробируют технологии лечения, которые вскоре можно будет применять в клинической практике, - не скрывает гордости заместитель директора.
К технологиям высокой степени готовности относятся и рентген-эндоваскулярные, предложенные специалистами под руководством Андрея Баева и Станислава Пекарского. Стентирование в кардиоцентрах давно стало рутинной процедурой. И нередко пациенту требуется ставить не один стент, а несколько. Группа А.Баева предлагает в таких случаях проводить оценку коронарной физиологии в нескольких сосудах. Ученые разработали показатель интегрального коронарного резерва, с помощью которого можно решить, какой сосуд стентировать. Подход специалистов НИИ кардиологии показал: иногда достаточно поставить стент в одно, самое важное, сужение, чтобы восстановить кровоток и в остальных сосудах. Это позволяет уменьшить количество стентов, а также время и травматичность вмешательства. Сейчас на основе показателя интегрального резерва готовится калькулятор для кардиологических центров, рассчитывающий, сколько стентов и в какие сосуды ставить.
Когда диагноз врожденный
Наверняка каждый из нас видел объявления о сборе средств на лечение детей с врожденными пороками сердца. Как правило, речь идет о детях с так называемыми пороками конотрункуса или большими дефектами перегородок.
– Иногда во внутриутробном периоде возникают нарушения закладки аорты или легочных артерий, формируется только один желудочек, магистральные сосуды смещены или есть большие дефекты перегородок. Дети рождаются, но для того, чтобы они смогли выжить и вырасти, им требуются сложные многоэтапные операции, - поясняет А.Бощенко. - Однако протезов и инструментов малого размера на рынке нет - единственная западная компания, которая их производит, прекратила поставки в Россию. Команда Олега Егунова разрабатывает медицинские изделия для детской сердечно-сосудистой хирургии, мы подали заявку на организацию соответствующей молодежной лаборатории под его руководством. У нас есть два индустриальных партнера - «ГмбХ АйконЛаб» и «Ведагенетика». Компания «ГмбХ АйконЛаб» уже протестировала перикардиальные мембраны. Когда ребенку открывают грудную клетку, а потом, сделав операцию, зашивают, в тканях образуются множественные рубцовые изменения, спайки. И доступ к сердцу во время повторной операции затруднен. Материал, из которого компания производит мембраны, препятствует формированию рубцов, облегчая рестернотомию. По этому разделу проекта мы уже завершаем клинические испытания. Другая совместная разработка - прокладки, используемые для того, чтобы швы не прорезывались. И, наконец, третье направление - изготовление сосудистых протезов малого диаметра. Здесь мы только подходим к экспериментальным этапам. Материал, производимый компанией, можно использовать и в качестве заплат для перегородок сердца. Дети с дефектами межпредсердных и межжелудочковых перегородок рождаются достаточно часто. Раньше для этих целей использовали импортный материал, но, наконец, появилась надежда, что его заменит отечественный.
С компанией «Ведагенетика» взаимодействие идет совсем в другом направлении: после множественных операций у маленьких пациентов часто возникают кишечные осложнения, а компания выпускает пробиотики - препараты, влияющие на кишечную флору, и кардиологи пытаются путем модификации кишечной микробиоты повлиять на частоту послеоперационных осложнений.
В случае тяжелых врожденных пороков особенно важна ранняя пренатальная диагностика. Группа Александра Соколова пытается распознать такие заболевания на 20-22-й неделе беременности, а в сотрудничестве с НИИ медицинской генетики ТНИМЦ кардиологи ищут генетические ассоциации ряда редких пороков и выясняют, можно ли повлиять на «дефектные» гены. Медицина, начинающаяся с пренатальной диагностики при первой беременности, позволяет в случае генетической патологии скорректировать геном и, применяя вспомогательные технологии, обеспечить рождение здорового ребенка, имеющего все шансы дожить до активной старости.
Ольга КОЛЕСОВА
Обложка: Светлана Сазонова, д.м.н., заведующая отделением радионуклидных методов исследования. Проведение нагрузочной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца. Фото предоставлено НИИ кардиологии ТНИМЦ
