Букет в анамнезе. Как помочь пациенту с многочисленными хроническими болезнями

— К определенному возрасту все мы становимся коморбидными пациентами, — полушутя-полусерьезно сказал на открытии XII Научных чтений, посвященных памяти академика Е.Н.Мешалкина, председатель Сибирского отделения Российской академии наук академик Валентин Пармон.
И здесь лишь доля шутки: коморбидность — наличие у человека двух или более хронических заболеваний, что требует особых подходов к лечению. Именно этой теме были посвящены Мешалкинские чтения, прошедшие в июне в Новосибирске.
Пленарное заседание открыл генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра им. академика Е.Н.Мешалкина (Центр Мешалкина) член-корреспондент РАН Александр Чернявский докладом «Трансплантология в Сибири: прошлое, настоящее, будущее».
Любой студент-медик знает, что Евгений Николаевич Мешалкин — основоположник сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране. Его монография «Врожденные пороки сердца» удостоена Гран-при на Всемирной выставке в Брюсселе в 1958 году, проведенный им кавапульмональный анастамоз, разработанный в эксперименте, получил в мире название «русский».
Но вот роль Е.Н.Мешалкина в развитии отечественной трансплантологии известна медицинской общественности не столь широко.
Сердце на замену
Именно академик Мешалкин предложил оригинальный метод аутотрансплантации и запустил в Новосибирске программу по изучению возможностей трансплантации органов и тканей.
В 1962 году в клинике была впервые сделана операция по аутотрансплантации легкого животному, что открывало новые перспективы для лечения бронхиальной астмы.
В эксперименте советские хирурги были первыми, но продолжение работ остановило постановление Минздрава СССР от 02.08.1966 года — пересадки органов были запрещены без специального разрешения. Работы продолжались в лаборатории, однако отечественная трансплантология отстала от зарубежной более чем на 20 лет: первая трансплантация сердца человеку была проведена в ЮАР в 1967 году, в России — в 1987-м.
Еще больше разрыв в трансплантации легких: в Канаде — в 1983 году, в России — в 2006-м.
В Центре Мешалкина программа трансплантации возобновилась в XXI веке.
Символичной оказалась дата первой операции по пересадке сердца — 9 мая 2007 года, в День Победы. В настоящее время проведено 129 таких операций, в листе ожидания сегодня — около 40 человек.
Сложнее обстоит дело с трансплантацией легких. Технология хорошо разработана, в мире около 140 специализированных центров, проводятся более 4500 трансплантаций легких ежегодно.
Что интересно, схемы из современных учебников по трансплантации полностью соответствуют рисункам из диссертации Л.Я.Альперина, который занимался такими экспериментами под руководством Е.Н.Мешалкина в 1960-х годах.
В России успешному развитию этой области трансплантологии мешают дефицит донорских легких и трудность их сохранения в годном для пересадки состоянии — с 2006-го по 2022 годы в нашей стране выполнено менее 200 операций.
Среди возможных решений проблемы директор Центра Мешалкина Александр Чернявский видит повышение квалификации медицинских работников в плане определения показаний к пересадке легких, открытие новых центров трансплантации и разработку методики ex vivo легочной перфузии для сохранения донорских органов. В 2024 году Центр Мешалкина планирует внедрить новый метод лечения — трансплантацию легких.
Тему трансплантологии продолжил Юрий Островский из минского Республиканского научно-практического центра «Кардиология», рассказав о 15-летнем успешном опыте пересадок сердца в Белоруссии.
Очки для кардиохирурга
В новаторстве сотрудники центра успешно идут по стопам основоположника. О современных перспективных направлениях в лечении нарушений ритма сердца рассказал коллегам заместитель директора Центра Мешалкина по научной работе доктор медицинских наук Александр Романов.
К настоящему моменту совместно с клиниками Шанхая, Нанкина и Гонконга выполнены 3 успешных дистанционных операции по аблации у пациентов с нарушениями ритма сердца. Александр Борисович Романов, сидя за компьютером в Новосибирске, управляет хирургическим роботом в Шанхае с помощью простой «мышки», руководствуясь 3D-изображением сердца пациента, функционирование которого транслируется на монитор в реальном времени.
До конца 2024 года планируется провести еще 30 таких операций с университетской клиникой Рюиджин (Шанхай). Буквально в дни Мешалкинских чтений в клинике совместно с учеными-биотехнологами Московского физико-технического института проводился эксперимент по введению в сердце подопытного животного патчей с биопейсмейкерными клетками, которые вызывают спонтанную желудочковую активность, — так тоже можно лечить нарушения ритма сердца. Главный вопрос для исследователей: приживутся ли эти клетки в организме?
— В нашем центре развивается достаточно много перспективных направлений в области аритмологии, обозначу ключевые, — рассказал Александр Борисович корреспонденту «Поиска».
— Разрабатываем в эксперименте так называемую неинвазивную радиоаблацию. Моделируем на животных определенные нарушения ритма сердца и подбираем дозировку лучевого воздействия. Цель — минимизировать это воздействие до приемлемых для человека норм, чтобы при лечении мы не затрагивали соседние органы.
Уже проведены 15 экспериментов на крупных животных — свиньях весом в 20 килограммов. Мы им сначала имплантируем кардиостимуляторы, потом моделируем аритмию, а затем подбираем дозу облучения и устраняем нарушения ритма.
Другое направление, пожалуй, более технологическое — разработка катетера для электропорации (этот метод лечения, включающий холодовое и радиочастотное воздействие, пришел к нам из онкологии). Но здесь много нюансов: надо точно рассчитать глубину воздействия, иначе клетки могут погибнуть.
Электропорация успешно применяется в мире при лечении нарушений ритма сердца. Для внедрения метода в отечественных клиниках необходимо разработать российские катетеры и наладить их производство.
Наконец, из интересных перспектив можно упомянуть создание специальных очков смешанной реальности, с помощью которых врач во время операции будет видеть голографическое изображение органов пациента, сможет их, так сказать, покрутить, посмотреть нюансы в 3D.
Готовим заявку на проект в рамках Союзного государства России и Белоруссии. Технологии дополненной реальности в мировой медицине набирают обороты, но в РФ пока аналогов нет. Такие очки можно использовать и в диагностике, и в лечении нарушений ритма сердца. Понятно, что подразумевается длительный проект, будем привлекать к работе ведущие клиники Белоруссии.
В трендах завтрашнего дня
В декабре 2020 года в структуре Центра Мешалкина был образован Институт онкологии и нейрохирургии, подразделение, объединившее относительно новые для ведущей кардиохирургической клиники страны направления: онкологию, радиологию и нейрохирургию.
Одна из целей создания института — лечение коморбидных пациентов. Институт должен войти в число передовых учреждений и стать флагманом персонализированной онкологической помощи в России. Персонализация касается всех сфер, начиная от выбора стратегии лечения (молекулярно-генетическое тестирование перед назначением лекарственной терапии) и заканчивая реабилитацией с использованием современных методик.
Совсем недавно Институт онкологии и нейрохирургии возглавила профессор РАН Алена Чернышова, известный всей стране хирург-онкогинеколог. Именно она в 2020 году провела в НИИ онкологии Томского НИМЦ первую в России радикальную трахелоэктомию с транспозицией матки.
Этот тип хирургического вмешательства позволяет пациенткам с инвазивным раком шейки матки второй стадии впоследствии забеременеть и выносить ребенка. Операция двухэтапная: удалив опухоль, хирург проводит транспозицию матки в брюшную полость, чтобы она не подвергалась лучевому воздействию. После окончания облучения матку возвращают на место.
Раньше органосохраняющего лечения при инвазивном раке шейки матки не проводилась. А сегодня «на счету» Алены Леонидовны уже 26 детей, родившихся после перенесенного лечения и пластики по формированию искусственной шейки матки с помощью имплантата из никелида титана (эту технологию с 2009 года применяют в томском НИИ онкологии).

— К счастью, мы уходим от парадигмы «малый рак — большая операция» и берем на вооружение органосохраняющее лечение, — рассказывает профессор Чернышова.
— С этой целью я пригласила в Центр Мешалкина специалистов Томского государственного университета, разработавших имплантаты с памятью формы. Они представят свои разработки, в том числе для кардиохирургии. Одна из главных наших задач — консолидация усилий с институтами Академгородка и сибирскими университетами.
В Центре Мешалкина есть пионерские работы, например, по стереотоксической лучевой терапии, подразумевающей укладку больных в процессе облучения с учетом дыхательных движений.
Кроме того, наш центр одним из первых в стране приобрел новейший гамма-терапевтический комплекс «Брахиум», разработанный госкорпорацией «Росатом», для внутриполостной лучевой терапии, которую в России применяют далеко не все онкологические учреждения.
Возможности специально оборудованного радиологического корпуса позволяют проводить такое лечение под внутривенным наркозом. Коллеги из ТГУ уже начали разработку для «Брахиума» специальных насадок с учетом пожеланий лучевых терапевтов. В Красноярске создается и апробируется отечественный аппарат для интра-операционной лучевой терапии в коллаборации с учеными Томского политехнического университета и Томского НИИ онкологии. Планируем участвовать и в этих работах.
Среди самых перспективных направлений в области радиологии — изучение радиорезистентности. Известно, что пациентам при некоторых локализациях рака практически стопроцентно назначают лучевую терапию. Но в некоторых случаях она не дает эффекта.
Молекулярно-генетические исследования позволили выявить ген радиорезистентности. Перспективы еще интереснее: генетики научились проводить нокаут этого гена. Пока такие исследования делают только на животных. Благо оборудование нашего лабораторного корпуса дает такую возможность: в стране всего два аппарата, которые позволяют проводить лучевую терапию животным, один из них — в Новосибирске. Эксперименты на мини-пигах показали очень хорошие результаты.
Тренд завтрашнего дня — онкотераностика (диагностика и лечение с помощью радиофармпрепаратов). Лидер этого направления в России — член-корреспондент РАН Владимир Чернов из томского НИИ онкологии. С его помощью будем налаживать эту работу. Причем использование радиофармпрепаратов актуально и для кардиологов.
Словом, почва для сотрудничества с институтами РАН есть буквально в каждом направлении: я изучила тематику исследований Новосибирского научного центра, работы по диагностике и лечению рака есть у большинства учреждений.
На 2025 год запланированы две серьезные конференции. Во-первых, по детской онкологии. Наши нейрохирурги в сотрудничестве с московским Центром Дмитрия Рогачева разработали специальный цикл лечения, чтобы и в Сибири дети в полном объеме могли получить онкологическую помощь. И, во-вторых, по онкофертильности, моей любимой тематике.
В московском издательстве «Наука» под эгидой РАН вскоре должна выйти наша монография «Рак и беременность». В органосохраняющем комбинированном лечении инвазивного рака шейки матки мы уже дошли до II-B-стадии, такого пока нет даже в клинических рекомендациях. В ближайшее время будем описывать методику.
Теорию — в практику
Естественно, для кардиологического института мирового уровня отдельным направлением исследований становится изучение того, как действуют химио- или лучевая терапия на сердце пациента.
Прогностическую оценку риска кардиотоксичности при противоопухолевой терапии рака молочной железы, рака легкого и рака желудочно-кишечного тракта специалисты Центра Мешалкина будут проводить вместе с учеными из НИИ им. П.А.Герцена. Планируется изучить различные параметры воздействия такой терапии на сердце на всех этапах комбинированного лечения.
Когда материал уже готовился в печать, из клиники пришла замечательная новость: команда врачей разных специальностей провела успешное лечение рака прямой кишки с полной реконструкцией желудочно-кишечного тракта, многокурсовую химиотерапию и неотложное стентирование коронарных артерий уникальному по сложности коморбидному пациенту.
Директор образцового алтайского совхоза имел в анамнезе инсульт, 3 инфаркта, операцию на сердце, аритмию, гипертонию, сахарный диабет, вдобавок попал в автомобильную аварию, после которой передвигался на костылях. Когда в Алтайском краевом кардиоцентре в ходе обследования обнаружили еще и рак прямой кишки, решили направить мужчину в Центр Мешалкина. И здесь врачи на практике применили все новые методы лечения коморбидного пациента, которые обсуждались на Мешалкинских чтениях. Больной выписался из центра в клинически стабильном состоянии. Вот она, наглядная связь фундаментальной науки и практики здравоохранения.

Ольга КОЛЕСОВА
Фото предоставлены пресс-службой НМИЦ им. академика Е.Н.Мешалкина
На снимках: А.Чернявский (слева) и А.Романов на Мешалкинских чтениях; А.Чернышова (в центре) в операционной.