Полезная нагрузка. Перед операцией стоит потренироваться.

Представьте, человеку назначена операция под названием “коронарное шунтирование”. Как следует вести себя перед таким сложным и тяжелым для организма — тем более больного — событием? Кажется очевидным, что предписан только покой. И вдруг доктор заявляет, что пациент с тяжелым диагнозом должен двигаться. И не просто двигаться, а выполнять физические упражнения на беговой дорожке и всевозможных тренажерах! Удивительно, но… Оказывается, физическая подготовка помогает легче перенести сложную операцию и ускоряет восстановление. Все это доказано на научном уровне. Научный сотрудник лаборатории реабилитации отдела мультифокального атеросклероза, кандидат медицинских наук Юлия АРГУНОВА из НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово) как раз занимается подготовкой пациентов к операциям. Тема ее исследований поддержана грантом Президента РФ. 

— Коронарное шунтирование — это операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца (коронарных артериях) путем наложения шунтов, это позволяет обходить суженные или закупоренные артерии, — начинает рассказ Юлия. — На протяжении многих лет это — наиболее эффективный метод хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца во всем мире. Число выполняемых операций растет во всех странах.

Мы проводим исследование в Научно-исследовательском институте комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний. Здесь выполняют 700-800 операций коронарного шунтирования в год. Такое вмешательство — достаточно серьезная операция, и, несмотря на достижения современной медицины, риск развития послеоперационных осложнений сохраняется.

Все знают термин “реабилитация”: это комплекс мероприятий по восстановлению или компенсации нарушенных или утраченных в результате болезни, травмы функций организма. Преабилитация означает комплекс мероприятий по подготовке организма к предстоящему воздействию. Цель такой подготовки — в первую очередь предотвращение послеоперационных осложнений. Но очень важно разработать дополнительные меры профилактики, которые могли бы применяться еще до операции. Они должны быть прежде всего безопасными, так как пациенты с ишемической болезнью сердца перед коронарным шунтированием — достаточно тяжелая категория. 

Одна из составляющих такой подготовки — физические тренировки с помощью беговой дорожки и велотренажера. Их преимущество в предоперационном периоде в том, что нагрузка определенной интенсивности вызывает развитие эффекта ишемического прекондиционирования. Дело в том, что у пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых имеется препятствие кровотоку по артериям сердца в виде атеросклеротической бляшки, нагрузки вызывают ишемию сердечной мышцы (уменьшение кровоснабжения клеток сердца). Во время контролируемых физических тренировок определенной интенсивности достигается безопасный порог ишемии, запускающий выработку в клетках миокарда ряда веществ, отвечающих за реализацию защиты миокарда. Таким образом, за счет активации процессов на уровне клетки сердечная мышца становится менее уязвимой перед ишемией, которая может возникнуть во время операции. 

До настоящего времени в нашей стране подобные процедуры проходили пациенты с менее тяжелым поражением коронарных артерий в процессе подготовки к вмешательству только на одной артерии при ее чрескожном стентировании. Данные зарубежных коллег в настоящее время также немногочисленны. 

— Лечебная гимнастика (не путать ее с тренировками) используется как одна из составляющих в комплексе мер преабилитации и реабилитации. Она, безусловно, способствует укреплению мышц, улучшению кровоснабжения. В частности, пациентам кардиохирургического профиля полезно делать гимнастику с вовлечением мышц плечевого пояса в комплексе с дыхательными упражнениями, что способствует укреплению дыхательной мускулатуры и улучшению кровоснабжения и вентиляции легких. Такие меры готовят дыхательную систему к предстоящей операции и профилактируют послеоперационные осложнения. 

Что касается эффекта ишемического прекондиционирования и защиты миокарда, то достичь его с помощью обычной лечебной гимнастики (не путать с вышеупомянутыми тренировками на тренажерах) затруднительно, так как для этого требуется определенный прирост частоты сокращений сердца, который при выполнении упражнений часто не достигается. Кроме того, оптимально дозировать нагрузку и контролировать безопасность тренировок проще и эффективнее при занятиях на велотренажере или беговой дорожке.

— В наших исследованиях участвуют пациенты мужского пола с ишемической болезнью сердца, которые поступают к нам в клинику для подготовки к выполнению коронарного шунтирования. Я как врач-кардиолог и реабилитолог занимаюсь отбором пациентов для исследования, их информированием и сопровождением на всех этапах исследования. Кроме того, в исследованиях задействованы специалисты функциональной, радионуклидной и томографической диагностики, врач и инструктор по лечебной физкультуре, психолог. 

До начала занятий проводятся основные диагностические мероприятия для оценки состояния пациентов, а также кардиопульмональный нагрузочный тест для определения переносимости физических нагрузок и расчета дальнейших параметров тренировок. Кроме того, выполняется однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда — это современный инструментальный метод, позволяющий объективно оценить кровоснабжение всех отделов сердечной мышцы, — как в покое, так и при нагрузках. 

Тренировки на беговой дорожке проводятся на базе кабинета реабилитации нашего института под контролем врача-кардиолога и врача лечебной физкультуры. При этом ведется мониторинг состояния пациента и основных параметров гемодинамики (артериального давления, частоты сокращений сердца и насыщения крови кислородом). После окончания курса тренировок выполняется операция коронарного шунтирования, в послеоперационном периоде вышеперечисленные диагностические исследования (кардиопульмональный нагрузочный тест и однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда) проводятся на 5-7 сутки для оценки результатов в динамике. 

Следует отметить, что в послеоперационном периоде реабилитационные мероприятия мы начинаем еще в отделении реанимации и продолжаем в последующем, постепенно увеличивая их интенсивность. Что касается тренировок на дорожке, то они включаются в программу реабилитации после стабилизации состояния пациентов, и их интенсивность подбирается индивидуально. 

— Аэробные нагрузки, безусловно, полезны. Они способствуют оптимизации работы сердечно-сосудистой системы, улучшению кровоснабжения всех органов и тканей, в том числе головного мозга, снижению уровня холестерина крови, нормализации обмена углеводов, повышению качества жизни, снижению уровня тревожности и депрессии. Это доказано многочисленными крупными исследованиями. 

Что касается наших пациентов, то тренировки на беговой дорожке представляют собой ходьбу в ускоренном темпе. Интенсивная нагрузка (например, бег) ведет к увеличению потребности миокарда в кислороде, однако поскольку в коронарных артериях у наших пациентов имеются атеросклеротические бляшки, суживающие или полностью перекрывающие их просвет, сосуды сердца не могут в достаточной мере обеспечить доставку крови и кислорода к клеткам сердечной мышцы. Такое несоответствие, напоминаю, и называется ишемической болезнью сердца. 

Наша же цель — достижение безопасного порога ишемии, когда сердце еще не испытывает кислородного голодания, однако эффект нагрузок в плане повышения устойчивости к последующим стрессорным воздействиям уже есть. Достигается это путем индивидуального подбора нагрузки для каждого пациента на основе показателей нагрузочного теста. 

— Мы уже проводим в нашем институте мероприятия по преабилитации пациентов перед выполнением коронарного шунтирования, но сейчас у нас цель — доказательство механизмов кардиопротекции (защиты миокарда от повреждения), реализуемых с помощью включения в программу преабилитации физических тренировок.

Исследования находятся на начальном этапе, однако при анализе первых результатов мы получили данные о том, что практикуемые нами тренировки в предоперационном периоде коронарного шунтирования безопасны. Пациенты хорошо переносят такие нагрузки, каких-либо осложнений не отмечается. 

Кроме того, предварительный анализ результатов однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда показал лучшие результаты кровоснабжения отделов миокарда в послеоперационном периоде по сравнению с дооперационным именно на фоне проведения тренировок. 

— Если эффективность и необходимость реабилитации в послеоперационном периоде — это общепризнанный факт и регламентируется как отечественными, так и зарубежными клиническими рекомендациями, то преабилитация пока не получила широкого распространения в клинической практике. 

Сегодня подготовка пациентов к операции коронарного шунтирования заключается в оценке его состояния, диагностике и компенсации сопутствующих заболеваний, подборе медикаментозной терапии. В то же время, как я уже сказала, этими мероприятиями ограничиваться не стоит. Нужен комплексный подход, предполагающий образовательные мероприятия, занятия с психологом, подготовку дыхательной системы с помощью соответствующих упражнений и занятий с тренажерами (при наличии показаний), а также лечебная гимнастика и тренировки. 

К сожалению, сейчас комплексная программа преабилитации не разработана. Данные по этой проблеме, представленные в литературе, ограничены. Доказано, что физические тренировки высокой интенсивности обеспечивают эффект ишемического прекондиционирования, однако исследований в когорте пациентов перед коронарным шунтированием недостаточно. Также не разработана единая методика таких тренировок, до конца не ясно, какими должны быть продолжительность и интенсивность занятий, позволяющие безопасно достигать положительных эффектов такого вмешательства. То есть  проблема требует дальнейшего изучения. 

— Ее результаты мы планируем широко внедрить в практику нашей клиники и лечебных учреждений, готовящих пациентов к операции коронарного шунтирования, по всей стране, а возможно, и за ее пределами. Ожидаем, что это поможет снизить частоту осложнений после операции, уменьшить сроки нахождения пациентов в клинике, ускорить реабилитацию в послеоперационном периоде.

— Мы намерены продолжать работу в этом направлении. В дальнейшем есть планы расширить исследование, наблюдая более широкую категорию пациентов, в том числе старшей возрастной группы, имеющих сопутствующие заболевания. Кроме того, планируем изучать влияние мероприятий по преабилитации на когнитивные функции (высшие функции мозга, такие как внимание, память, способность перерабатывать информацию) пациентов и их качество жизни.